II) STRATÉGIE DIAGNOSTIQUE

1. L’objectif devant toute lombalgie ou lombosciatique aiguë est de dépister au plus vite une lombosciatique dite symptomatique (c’est-à-dire non commune) ayant une origine [1,4] :
   1. Infectieuse : spondylodiscite et/ou épidurite,
   2. Tumorale : métastase ou tumeur primitive maligne ou bénigne,
   3. Inflammatoire : spondylarthropathie essentiellement,
   4. Fracturaire : fracture-tassement vertébral.
2. L’interrogatoire et l’examen clinique initiaux doivent aussi rechercher les signes de gravité, permettant d’identifier les urgences diagnostiques et thérapeutiques (grade C) [3] :
   1. Lombosciatique avec syndrome de la queue de cheval,
   2. Lombosciatique paralysante,
   3. Lombosciatique hyperalgique.

1. En faveur de la lombosciatique avec syndrome de la queue de cheval :
   1. Présence d’une hypoesthésie périnéale ou des organes génitaux externes,
   2. Incontinence ou rétention urinaire.
2. En faveur de la lombosciatique paralysante : présence d’un déficit moteur inférieur à 3 (cf. échelle MRC en Annexe).
3. En faveur de la lombosciatique hyperalgique :
   1. Douleur ressentie comme insupportable,
   2. Douleur résistante aux antalgiques majeurs (opiacés).

1. En faveur d’une origine tumorale :
   1. Âge supérieur à 50 ans (grade B),
   2. Altération de l’état général,
   3. Perte de poids inexpliquée (grade B),
   4. Antécédent tumoral (grade B),
   5. Echec du traitement symptomatique (grade B),
   6. Horaire inflammatoire de la douleur.
2. En faveur d’une origine infectieuse (spondylodiscite) :
   1. Contexte septique,
   2. Fièvre,
   3. Douleur à recrudescence nocturne,
   4. Immunodépression,
   5. Raideur globale du rachis lombaire.
3. En faveur d’une origine inflammatoire (spondylarthropathie) :
   1. Âge jeune (par exemple, inférieur à 40 ans),
   2. Horaire inflammatoire de la douleur,
   3. Réveil et lever nocturnes, motivés par la douleur,
   4. Diminution de la mobilité du rachis dans un plan frontal et sagittal.
4. En faveur d’un tassement vertébral :
   1. Notion de traumatisme (grade B),
   2. Corticothérapie (grade B),
   3. Âge supérieur à 70 ans (grade B),
   4. Absence de radiculalgie.

1. Antécédents de lombalgie aiguë (lumbago),
2. Attitude antalgique du rachis lombaire avec raideur segmentaire,
3. Signe de Lasègue controlatéral,
4. Déclenchement de la sciatique par l’hyperextension lombaire [5],
5. Impulsivité de la radiculalgie aux efforts de toux, d’éternuement ou de défécation.

1. L’arthrose des articulaires postérieures est une cause fréquente de lombalgie ou de lombosciatique chez le sujet âgé de plus de 60 ans.
2. En faveur de cette étiologie :
   1. Absence de signes discaux,
   2. Aggravation de la symptomatologie en hyperextension ou en se relevant d’une position en flexion du tronc,
   3. Douleurs provoquées latérovertébrales et à la pression contrariée des articulaires postérieures,
   4. Apparition du syndrome lombaire uniquement lors du passage en station debout et à la marche.

1. L’objectif de l’imagerie dans le cadre d’une lombalgie ou d’une lombosciatique aiguë est de révéler une étiologie autre que discale [1-3].
   1. Si suspicion d’une forme symptomatique, demander rapidement :
      1. Des radiographies standard,
      2. Une IRM si possible.
   2. Les radiographies standard associent :
      1. Grand cliché dorso-lombo-pelvi-bifémoral de face (cliché de de Sèze),
      2. Rachis lombaire de profil.
   3. Le scanner lombaire est un bon examen pour apprécier un conflit discoradiculaire.
2. Dans une lombalgie ou lombosciatique commune, il n’y a pas lieu de demander de radiographies standard avant 7 semaines d’évolution [1].
3. Le délai de 7 semaines peut être raccourci si :
   1. Suspicion de forme symptomatique,
   2. Suspicion de forme grave/de prise en charge urgente,
   3. Aggravation malgré le traitement médical,
   4. Bilan avant infiltration.
4. Remarque : les examens électrophysiologiques n’ont pas d’indication dans la lombalgie ou la lombosciatique aiguë commune (grade C) [1].